2023年6月21日20時38分24秒,銀川市消防救援支隊接警。消防救援人員于20時46分到達(dá)現(xiàn)場,面對極其危險的情況:爆炸產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒有害氣體,與一樓廚房內(nèi)可燃物、室外油煙道和二樓儲物間著火產(chǎn)生的高溫有毒煙氣,混合聚集在面積狹小、空間密閉的二樓;現(xiàn)場1個50公斤液化石油氣瓶正在泄漏燃燒、另1個受高溫烘烤呈現(xiàn)灼紅色,戶外天然氣管道被炸斷,面臨再次爆炸風(fēng)險。
消防救援人員冒著坍塌和再次爆炸的風(fēng)險,在用高壓水槍給正在燃燒的氣瓶降溫滅火的同時,對封堵的樓梯間進(jìn)行高強(qiáng)度、不間斷破拆清障,打開救援通道。為從臨街窗戶再打開一條救援通道,調(diào)集了裝有大功率牽引絞盤的搶險救援車,經(jīng)3次拖拽拉出一條縫隙,分批次進(jìn)入搜尋、轉(zhuǎn)移被困人員。
寧夏回族自治區(qū)、銀川市衛(wèi)生健康委第一時間派出18輛救護(hù)車、70余名急救醫(yī)護(hù)人員趕赴事故現(xiàn)場,爭分奪秒,全力以赴搶救傷員。按照"四集中"原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治),迅速確定區(qū)內(nèi)最強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院為本次事故傷員救治定點(diǎn)醫(yī)院,建立轉(zhuǎn)運(yùn)收治綠色通道。
2。3傷亡情況
截至2023年6月22日6時,事故已造成31人死亡,7人受傷。這31名遇難者中,有退休老人,為迎接即將到來的端午佳節(jié),與家人舉杯共酌;有因為第二天放假,從繁重的學(xué)業(yè)中偷得半日閑的高中生;有剛參加完高考的考生,十二年寒窗苦讀,一朝放松,來感受一下"人間煙火氣";有已經(jīng)大學(xué)畢業(yè)找好工作的年輕人,即將開啟新生活,來此慶祝;有剛送朋友去機(jī)場回來,在家附近小酌,剛給妻子打完電話說一會兒就回家的中年男人;還有那些為謀生,在酷熱夏季正在后廚揮汗如雨的廚師以及服務(wù)員們。
事故共造成31人死亡,其中一樓2人,二樓29人;7人受傷,均位于一樓大廳。死亡的31人中,店員4人、顧客27人;受傷的7人中,店員5人、顧客2人。一位參與搶救傷者的知情人士表示,死亡人員多為窒息死亡,死亡人員中有高中生,有退休老人。
據(jù)了解,死亡人員中包括剛大學(xué)畢業(yè)即將參加工作的年輕人,以及退休在家的老人。一位罹難者的妻子在事后悲痛地說:"每次路過燒烤店,我都會想起丈夫,這種痛一輩子都忘不了……"
三、事故調(diào)查:多環(huán)節(jié)失守的悲劇
3。1國務(wù)院調(diào)查組的介入
事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),成立了由應(yīng)急管理部牽頭,公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、商務(wù)部、市場監(jiān)管總局、國家消防救援局、全國總工會和寧夏回族自治區(qū)人民政府參加的國務(wù)院寧夏銀川富洋燒烤店"6·21"特別重大燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查組。同時,邀請燃?xì)?、消防、氣瓶、管閥、爆炸和建筑等方面的專家參與事故調(diào)查。
調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、取樣、檢測,經(jīng)水介質(zhì)模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣泄漏燃燒實驗驗證,以及委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行爆炸數(shù)值模擬,認(rèn)定了事故的直接原因。
調(diào)查認(rèn)定,寧夏銀川富洋燒烤店"6·21"特別重大燃?xì)獗ㄊ鹿适且黄鹨蛳嚓P(guān)企業(yè)違法違規(guī)檢驗、經(jīng)營,并配送不符合標(biāo)準(zhǔn)的液化石油氣瓶,燒烤店在使用中違規(guī)操作發(fā)生泄漏爆炸,地方黨委政府及其有關(guān)部門履職不到位、燃?xì)獍踩Ч苁Э?,造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
3。2直接原因分析
調(diào)查組查明,這起事故的直接原因由五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)構(gòu)成:
1。送錯氣瓶:富洋燒烤店用氣設(shè)施沒有氣化裝置,按規(guī)定只能使用僅有氣相閥的"單嘴瓶",而配送公司卻違規(guī)配送了"雙嘴瓶"。此類"雙嘴瓶"的液相閥、氣相閥接口內(nèi)徑相同、外觀極其相似,埋下了接錯隱患。
2。接錯瓶閥:店內(nèi)的"雙嘴瓶"調(diào)壓器本來接在氣相閥上,但事發(fā)前一天晚上,燒烤店員工為方便打掃衛(wèi)生,卸下調(diào)壓器,旋轉(zhuǎn)移出"雙嘴瓶",但在移回原位時液相閥和氣相閥朝向異位,員工誤把液相閥當(dāng)成了氣相閥,并將調(diào)壓器錯接到液相閥上。一旦開閥使用,極易導(dǎo)致調(diào)壓器損壞、液化石油氣泄漏。
3。擅自拆裝:事發(fā)當(dāng)天晚上,店員擰開閥門用氣燒烤時發(fā)現(xiàn)異常、聞到異味,相繼兩次擅自拆卸安裝調(diào)壓器,在第三次卸下調(diào)壓器后又違規(guī)拆解,發(fā)現(xiàn)損壞后致電詢問配送公司,但沒有聽從勸阻,自行購置劣質(zhì)調(diào)壓器又接回液相閥上。在第四次拆卸調(diào)壓器時,由于未關(guān)閉閥門發(fā)生泄漏,此時本應(yīng)緊急關(guān)閉閥門,卻誤將閥門反向開大,處置中又誤拉連接軟管,使接口進(jìn)一步松動,導(dǎo)致泄漏加劇。
4。泄漏爆炸:液化石油氣主要成分是丙烷和丁烷,泄漏爆炸要達(dá)到兩個條件:一是泄漏氣化蔓延擴(kuò)散與空氣混合達(dá)到1。5%-9。5%的爆炸極限,經(jīng)模擬測算,泄漏的液化石油氣平均濃度達(dá)到4%-5%;二是要有點(diǎn)火源,事發(fā)時因現(xiàn)場有正在使用天然氣的灶具,泄漏的液化石油氣與空氣混合達(dá)到爆炸極限遇到明火發(fā)生爆炸。
5。傷亡擴(kuò)大:爆炸發(fā)生后,由于沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴(yán)重堵塞、二樓臨街窗戶被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋,嚴(yán)重影響人員逃生,導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。
3。3地方黨委政府及有關(guān)部門的問題
調(diào)查組還查明了地方黨委政府和有關(guān)部門在職責(zé)落實方面存在的問題:
1。專項整治敷衍了事:2020年以來國務(wù)院安委會和住房城鄉(xiāng)建設(shè)、市場監(jiān)管等部門先后組織開展了多次專項整治,但寧夏回族自治區(qū)、銀川市、興慶區(qū)部署遲緩、推動不力,流于形式、層層拖延衰減。在2022年7月開展的全國城鎮(zhèn)燃?xì)獍踩?百日行動"中,寧夏因工作部署不緊不實,階段性安全隱患排查數(shù)為零、執(zhí)法檢查數(shù)為零,被國務(wù)院安委辦點(diǎn)名通報后,至事發(fā)前仍沒有徹底整改。
2。源頭管理失職失責(zé):2021年3月住房城鄉(xiāng)建設(shè)部牽頭會同五部委印發(fā)關(guān)于加強(qiáng)瓶裝液化石油氣安全管理的指導(dǎo)意見,文件到了寧夏回族自治區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳后,主要負(fù)責(zé)人一批了之,從主管副職到業(yè)務(wù)處室、工作人員也都一閱了之,既沒有轉(zhuǎn)發(fā)更沒有研究提出落實措施,致使這一全國性的專項工作在寧夏斷檔落空。充裝公司寧夏龍江公司2016年申領(lǐng)燃?xì)饨?jīng)營許可證時,無一人持有從業(yè)人員資格證書,法定代表人也無資格證書,但銀川市燃?xì)庵鞴?、行政審批部門層層把關(guān)卻層層失守,為其發(fā)證。