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第4章 初試鋒芒之病房里的辨證（第2頁）

李夢瑤率先回答：“宜健脾益肺，化痰止咳?？煽紤]六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減?！?/p>

孫小軍補(bǔ)充道：“我認(rèn)為還應(yīng)加強(qiáng)化痰力量，可加入桔梗、前胡等宣肺化痰藥?！?/p>

王嫣然小聲說：“老人體質(zhì)虛弱，攻邪的同時勿忘扶正?！?/p>

王副主任聽完，目光落在一直沉默思考的陳墨身上：“陳墨，你的看法呢？”

陳墨沒有立即回答，而是上前一步，恭敬地對患者說：“劉大爺，我能再為您看一下舌苔，診一下脈嗎？”

老人點(diǎn)點(diǎn)頭。陳墨仔細(xì)察看了舌象，又認(rèn)真診察了雙手脈象，特別是寸口脈的浮沉遲數(shù)。他還注意到一個細(xì)節(jié)：老人的指甲微微發(fā)紫，手指末端輕度杵狀變。

“王主任，”陳墨謹(jǐn)慎地組織語言，“學(xué)生認(rèn)為，這位患者不僅僅是肺脾兩虛那么簡單?！?/p>

病房內(nèi)突然安靜下來，所有人都看向陳墨。孫小軍挑了挑眉，似乎對陳墨質(zhì)疑帶教老師的判斷感到驚訝。

王副主任面不改色：“繼續(xù)說?！?/p>

陳墨鼓起勇氣：“患者雖然痰白質(zhì)稠，但細(xì)觀其痰液表面有少量泡沫，咳嗽時伴有細(xì)微的哮鳴音。更重要的是，他的脈象不僅是虛弱，右寸脈還有弦細(xì)之象，提示肺氣壅滯而非單純虛弱?！?/p>

他停頓片刻，見王副主任沒有打斷的意思，繼續(xù)道：“我認(rèn)為患者是外邪未徹，痰飲郁而化熱，但熱象不顯，屬于寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。單純補(bǔ)益或單純化痰都可能效果不彰?！?/p>

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王副主任眼神變得深邃：“那依你之見，該如何處方？”

陳墨思考片刻，流暢回答：“宜采用和解樞機(jī)、宣肺化痰之法，可選柴胡桂枝干姜湯合射干麻黃湯加減。柴胡、黃芩和解表里，桂枝、干姜溫化寒飲，射干、麻黃宣肺平喘，同時加入黨參、黃芪兼顧本虛?！?/p>

令人意外的是，王副主任沒有立即評價，而是親自重新為患者診脈，仔細(xì)查看了痰液特點(diǎn)。半晌，他微微點(diǎn)頭：“觀察入微，辨證精準(zhǔn)。這位患者的確有郁而化熱的趨勢，你的思路很對?！?/p>

李夢瑤投來欣賞的目光，孫小軍則表情復(fù)雜。

王副主任對陳墨的解釋產(chǎn)生了濃厚興趣：“詳細(xì)說說你為什么選擇柴胡桂枝干姜湯?！?/p>

陳墨受到鼓勵，信心倍增：“《傷寒論》中，柴胡桂枝干姜湯原本治療‘傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者’。我認(rèn)為這位老慢支患者雖然病程長，但此次急性加重可視為‘新感引動伏邪’，病機(jī)與外感傳變有相通之處。”

他繼續(xù)深入分析：“患者痰飲內(nèi)停，肺氣郁閉，已有化熱趨勢但熱象不顯，正是寒熱錯雜、表里同病的表現(xiàn)。柴胡桂枝干姜湯外解太陽之余邪，內(nèi)和少陽之樞機(jī)，溫清并用，攻補(bǔ)兼施，正合此證?！?/p>

王副主任眼中贊賞之色更濃：“理論聯(lián)系實(shí)際，很好。那你為什么又合射干麻黃湯呢？”

“射干麻黃湯出自《金匱要略》，主治‘咳而上氣，喉中水雞聲’。患者咳嗽時確有細(xì)微哮鳴音，提示肺氣壅塞嚴(yán)重，需要強(qiáng)力宣肺開閉。但考慮到患者年老體虛，單用麻黃類方恐過于峻猛，故與柴胡桂枝干姜湯相合，既增強(qiáng)宣肺之力，又避免傷正。”

王副主任終于露出滿意的笑容：“思路清晰，理法方藥一線貫通。就按你的思路調(diào)整處方?！?/p>

他轉(zhuǎn)向所有實(shí)習(xí)生：“你們要學(xué)習(xí)陳墨這種細(xì)致觀察、深入思考的態(tài)度。中醫(yī)辨證不是簡單對號入座，而是要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住病機(jī)的關(guān)鍵?！?/p>